三国CT

第6节 曹操之死

　　曹操于公元216年称王之后，还活了四个年头。我们看看《三国志·武帝纪》就知道，曹操在这四个年头里，几乎没有干什么实质性的工作。公元217年春，南征孙权，到濡须与孙权打个照面就回来；夏天办齐皇帝的全部行头，争取到皇帝的全部礼仪；冬十二月，立曹丕为王世子。公元218年，无大事，下了一道公卿死后薄葬的命令。公元219年春，亲征汉中，刘备据险不战，五月回长安，七月立卞氏为王后，十月回洛阳。公元220年正月在洛阳去世。

　　一句话，这四年中，曹操主要的工作是为自己的死亡做准备。

　　曹操是怎么死的？在我之前，恐怕没有人对曹操的死因进行过科学的论证（注意，我说的是论证，而不是实证）。

　　诊断

　　曹操晚年的经治医师，是华佗，而不是御医。《三国志·华佗传》对华佗的医术作了详细的介绍。拿现在的话来说，华佗是那个时代著名的外科医师和运动医学专家。他创造了一种叫做五禽戏的运动体操。外科方面，主攻腹部外科和妇科，发明了外科麻醉技术，研制出一种叫麻沸散的麻醉方剂。

　　曹操的死因，正史上没有记载，但对曹操的一些病症则有所记录。《三国志·华佗传》记载：“太祖（指曹操）苦头风，每发，心乱目眩，佗针鬲，随手而差。”意思是说，曹操苦于患头痛病，每当发作的时候，神志恍惚，双眼昏黑发花。华佗用针刺治疗，手到病除。

　　《三国演义》第七十八回讲的故事，大概是这样的：曹操于公元219年十月，自征汉中的前线回到洛阳，一病不起。次年正月，孙权派人送来关羽的首级，曹操厚葬之。自此之后，常常梦见关公，想筑别殿居住，取殿梁之材时，冒犯了梨树神，病情更加沉重。

　　华歆推荐国际名医华佗为曹操治病。华佗望、闻、问、切一番之后，得出明确的诊断，说，大王，您的头痛发作，病根在脑袋里面，是脑袋里长了瘤子引起的。您的病，内科药物治疗是无效的，必须手术治疗。我有一种根除的方法，先给您口服麻醉药，待您不省人事后，用锋利的斧子砍开脑壳，把里面的瘤子取出，即可治愈。曹操认为华佗欲谋害自己，即将其下狱。十余天后，华佗不明不白地死于狱中。

　　杀华佗之后，曹操的病情越来越重，最后发展到恶心呕吐、视力丧失的地步，安排好后事，便一命呜呼了。

　　根据《三国志》华佗本传记载的曹操症状和治疗效果，用现代医学理论来分析，曹操中年时患了偏头痛。偏头痛最常见的一种是血管性头痛。偏头痛的临床表现的特点是：发作性，每次发作持续几天，有的伴有心慌、恶心、脸色苍白、出冷汗，双眼发花。医学发展到今天，对血管性头痛的诊断，仍然主要依靠临床症状，在CT（计算机体层摄影）、MRI（核磁共振扫描）上往往没有器质性的异常。

　　根据《三国演义》描写的曹操临终时的表现，结合神经外科理论分析，曹操的直接死因，是颅内高压。不知《三国演义》对曹操临死前病情的描述出自何处。如果罗贯中的记述可信的话，曹操死于颅内高压，是符合现代医学理论的。头痛、恶心呕吐、视物模糊（晚期失明）三个症状连在一起，任何一个学过外科总论的医学生都知道，这叫“颅内高压三主征”，即颅内高压的三个主要的、典型的临床表现。

　　颅腔是仅向椎管开放（椎管又是封闭的）、相对封闭的、容积固定的一个空间。正常情况下，颅腔由脑组织、血液（在血管内）和脑脊液三种成分填充。如果颅内有占位性病变（如肿瘤、血肿等）或存在脑脊液增多（脑积水）、脑组织水肿、脑组织肿胀等情形，就会增加颅腔内容物的体积。而颅腔的容积又是固定的，颅内的压力就会升高。

　　颅内压升高以后到一定程度，可引起头痛、恶心呕吐，经过一段时间则可出现视乳头水肿、视物模糊甚至视力丧失。颅内压继续升高，即出现脑疝。脑疝是指压力高的一侧大脑半球的内侧结构向压力低的对侧移位（天幕裂孔疝），或整个颅腔内的压力升高，使小脑扁桃体向椎管内移位（枕骨大孔疝），从而压迫生命中枢脑干，导致呼吸心跳停止而死亡。

　　在引起颅内压力升高的三大类病因中，脑积水一般不会无缘无故发生，多是外伤、脑出血、脑炎的并发症；脑水肿、脑肿胀也多为外伤、炎症引起。这些情形在曹操身上是不存在的，至少没有存在的证据。那么，剩下的就是脑肿瘤了。

　　从史料记载的曹操晚年的政治、军事活动情形来看，曹操没有偏瘫、失语等有定位意义的症状，也没有明显的思维、记忆障碍，但曹操患病的病史比较长。以现代医学理论推测，曹操得的是生长缓慢的良性肿瘤，而且位于“哑区”。

　　所谓哑区，是指大脑的颞叶前部或额叶前部，单侧的损害一般不会引起明显的临床症状。哑区毗邻前颅底或中颅底内侧份。颅内生长缓慢的良性肿瘤，最常见的是脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤。巨大的垂体瘤，在出现恶心呕吐之前，即可出现双眼视力障碍（表现为视野缩小，而不是视物模糊）；听神经瘤很早出现该侧的听力障碍，因后颅窝狭小，易并发脑积水，病史比脑膜瘤短。

　　综合分析，曹操中年时患有血管性头痛，中晚年患有前颅底或中颅底脑膜瘤，死于肿瘤引起的颅内高压、脑疝。

　　如果说曹操晚年的病情，是罗贯中的杜撰，只能说没有任何西医学知识的罗贯中的杜撰技巧太过超前。我宁愿相信，《三国演义》的描述是真实的，因为它太符合现代医学理论。

　　只是有一个问题，《三国演义》的描写与正史不符。据《三国志·华佗传》的记载，曹操杀华佗之前，荀彧进行过劝阻。也就是说，华佗为曹操诊病在荀彧死前。

　　荀彧死于公元212年，此时，曹操五十八岁，还活了八年才寿终正寝。按正史的记载，曹操死前八年，就被华佗诊断为颅内良性肿瘤。罗贯中为什么让死了八年的华佗，为曹操看病开刀呢？合理的解释是，罗贯中把华佗看病的时间“演义”到曹操死亡前一小段时间，不仅情节好看，更凸显曹操这个奸雄之奸。

　　治疗方案

　　无疑，华佗是那个时代最伟大的外科医师，以高度发达的现代医学理论来看，华佗对曹操病情的诊断是正确的；颅内肿瘤伴有颅内高压，也有明确的手术指征。

　　问题是，如果华佗真的给曹操做开颅手术，能成功吗？一千八百年后的古大夫，开颅摘除一个巨大的颅底肿瘤，并不是什么难事，成功率还相当的高。那时的华大夫给曹操做开颅手术，成功的可能性微乎其微。

　　首先是肿瘤定位问题。那时没有一套神经系统定位的理论，更没有现代的影像学检查手段，用于确定肿瘤的有无及其位置；肿瘤位于大脑的左侧还是右侧？即使确定了侧别，肿瘤又位于额、颞、顶、枕哪个部位？肿瘤不能定位，也就无法准确地找到肿瘤，你华大夫总不能把整个脑壳都翻开吧？

　　其次是手术工具问题。现代神经外科医生有一套功能各异、品类齐全的颅脑手术工具，华佗用斧头开颅，恐怕连颅底也要劈开；何况，华大夫又没有开颅的经验。

　　再其次是手术技巧问题，尤其是止血问题。即使前两个问题华大夫已经解决，仅止血问题就够他喝一壶。脑膜瘤血供丰富，现代神经外科医师靠电凝止血，又有充足的外来血源的情况下，还可出现失血性休克的案例。当时没有电凝设备，结扎止血方法不适应于颅内肿瘤手术，只能靠压迫止血。如果用纱布压迫手术野后关颅，手术野的出血一直要持续到颅内压与脑灌注压相等，这时，大脑没有血供，曹操也就呜呼哀哉。最可能的是，华大夫还没有找到肿瘤，曹操就已经失血性休克，死亡。

　　华佗死得冤不冤？既冤，也不冤。

　　医生有向患者提供治疗方案的义务，患者有选择治疗方法的权利。你曹大王不接受开颅就是，凭什么杀人？所以说，华佗死得冤。但我们不要忘了，那是无法有天的时代，曹大王就是天。站在曹操的角度，天要华佗死，也不冤。何况，华大夫对自己的治疗方案一点底都没有。

　　说华佗的被杀，既冤，也不冤，其实是废话。

　　真正要说清华佗冤不冤，必须要真正弄清一个问题：曹操为什么要杀华佗？

　　医患沟通障碍

　　《三国演义》的说法是，华佗诊断曹操患了脑瘤，要给曹操做开颅手术，曹操疑华佗以手术之名为关羽报仇，意欲谋害自己，故杀之。

　　《三国志》和《后汉书》的说法差不多，意思是说，华佗本想做官的，竟然从事行医这样低贱的行业，自己行善，而人性多恶，心里老大的不舒服。加上久在他乡，羁旅思归，便以妻子患病为名，向曹操请假回乡（华佗与曹操是同乡，沛国谯县人），并延期不归。

　　曹操屡次去信，并派当地官员催促，华佗总是要求延长假期，曹操便派出人员探其真假。如果华佗之妻真的患病，则赐给小豆四十斛，并准许续假；如若不然，则逮捕回京。果然，华佗在欺骗曹操，曹操也就不客气地将华佗逮捕入狱，严刑拷打之下，华佗如实招供，被处死。

　　《三国演义》的说法，一看就是货真价实的“演义”，是经不起推敲的。正史上并没有华佗给关公刮骨疗毒（拿现在的话来说，刮骨疗毒就是骨髓炎病灶清除术）的记载。多数学者认为，给关羽做手术的不是华佗。即使华佗曾经给关羽做过手术，两人之间也仅仅是医患关系。曹操是个大度之人，情理上不会因为华、关之间的医患关系而怀疑华佗谋害自己。一个医生为自己过去的患者（哪怕这个患者后来成了朋友）去谋害这个患者的仇敌，是令人难以理解的。何况，曹操什么时候成了关羽的仇敌？曹操与关羽之间的友谊绝不会亚于华佗与关羽之间的友谊（假如有的话）。

　　《三国志》和《后汉书》的关于华佗死因的说法，也不合情理。《三国志·华佗传》记载，华佗年轻时游学徐州，兼通数经，很有才华，沛国相陈珪举华佗为孝廉，太尉黄琬征辟华佗到太尉府做官，“皆不就”。

　　华佗已经当了大半辈子医生，医术出众，收入丰厚，虽然地位低下，面对的又是个物欲满地流、头颅满天飞的世道，也可能会偶尔悔恨当初的选择，但不至于因为一些思想上的疙瘩，而拒绝一项光荣而艰巨的政治任务——为曹丞相、曹大王做保健工作。何况，华佗真的想当官的话，这不是个机会么？好好地为首长服务，即使没有功劳，也有苦劳，弄个太医令什么的干干，好歹也是个副部级吧。

　　真正披露华佗被杀原因的，是被历代历史学者忽略或误解了的一句话。《三国志·华佗传》记载，华佗被杀后，曹操的头痛仍然治不好，曹操说：“华）佗能愈此，小人养吾病，欲以自重，然吾不杀此子，亦终当不为吾断此根源耳。”

　　根据这句话，我对曹操杀华佗的原因做一个推导，各位看看是否符合情理。

　　上文说过，曹操中年时的头痛，是血管性头痛，发作呈间歇性，每次发作，过几天症状自然消失。晚年的曹操患了颅内肿瘤，因颅内压升高而经常头痛发作。华佗给曹操治病，以针刺施治，手到“病”除。不过这个“病”并不是病因，而是症状。

　　也就是说，华佗的针刺方法治标不治本，因为脑肿瘤并未切除，颅内高压并未缓解，症状暂时缓解，头痛还是会不定期发作，而且会越来越频繁，越来越严重。

　　因为每次对症治疗的效果都很好，曹操就想，你华佗这老小子，为什么不给我治好，为什么不一次性给我治好呢？原来你是故意不给我治好，挟医术以自重，以便达到控制我的目的。那还了得！后来干脆跑回家，拒绝给我治病，不死何为！

　　在为曹操治疗的过程中，华佗肯定觉察到曹操的这种想法。自己曾经提出过开颅手术的建议，但被曹操拒绝；何况，自己也没有开颅的经验，手术的结果根本没有把握。仅仅靠针刺这样的对症治疗是不能解决问题的，曹操已经怀疑自己故意不给他治好，迟早得脑袋搬家。

　　于是，三十六计，走为上，华佗干脆请假回家，并反复要求延长假期，不幸被曹操识破，丢了小命。

　　也就是说，华佗并非死于要给曹操做开颅手术，而是死于没有给曹操做开颅手术。因为，不做开颅手术摘除肿瘤，曹操的头痛问题无法根本上解决，而曹操不相信，至少是不认为，自己颅内长了肿瘤，而且不相信、不认为头痛是颅内肿瘤引起的；反倒认为，华佗的针刺能一次性治愈自己的头痛病，却不肯一次性治好，以达到不可告人的目的。

　　医生遇到兵，有理说不清。从华佗的角度看，死得实在是冤枉。从曹操的角度看，华佗死得一点也不冤枉，充其量又是一次误杀。

　　我认为，华佗之死的根本原因，跟政治、思想、法律等等高尚或卑鄙的概念无关，而在于医、患之间认识上的分歧。即使是当时最伟大的外科医生，华佗仍然是失败的——为职业无谓地丢掉了自己的性命。华佗的失败，不是败在技术上，而是败在医患沟通上。

　　医疗行为中，医患沟通与医疗技术一样重要，甚至更重要。如今大量的医患纠纷，很大的比例是医患沟通不良造成的，而跟技术无关或关系不大。

　　不知当时华佗的医患沟通的情形如何。唯一可以肯定的是，华佗、曹操之间的医患沟通是失败的，华佗实在是没办法让曹操相信自己脑袋里长了肿瘤；他实在是无法说服曹操，头痛是脑肿瘤的症状，而不是疾病本身。

　　华佗之死，谈不上冤不冤，也不用怪谁，既不能怪华佗的医患沟通能力欠缺，也不能怪曹操多疑滥杀，只怪两个沟通主体之间掌握的信息太不对称。这又只怪当时的医学太不发达，华佗的诊断太超前，如果做个CT扫描，问题就一清二楚——可惜当时没有这个检查。

　　不管曹操是怎么死的，反正是已经死了。人死如灯灭，猪死一张皮。